小细胞肺癌（SCLC）的特征是侵袭性强，易于转移。SCLC可分为局限期及广泛期。由于常早期发生转移，仅小部分局限期患者可行根治性切除，大多数患者治疗以化疗、放疗和免疫治疗为主。
SCLC整体治疗策略
根据2023年《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》推荐，局限期及广泛期SCLC整体治疗策略如下。
局限期SCLC初始治疗
广泛期SCLC初始治疗
广泛期SCLC二线治疗
广泛期SCLC三线治疗
SCLC 10大治疗策略
化疗
化疗仍是SCLC治疗的基石。铂类及拓扑异构酶抑制剂的联合方案是目前SCLC患者的治疗选择，常用方案包括顺铂+依托泊甙（EP）和卡铂+依托泊甙（EC）。伊立替康联合铂类也可作为一线治疗方案。此外，中国开展的依托泊甙联合洛铂（EL）的Ⅲ期临床研究中，234例初治广泛期SCLC患者随机接受EL或EP方案治疗，结果显示两组中位无进展生存期（PFS）分别是5.17个月 vs 5.79个月，中位总生存（OS）分别是12.52个月 vs 11.56个月，均无显著差异，因此EL也是中国患者可选的一线方案。
对于局限期SCLC患者，无论是接受同步放化疗还是手术后辅助化疗，建议给予4周期EP/EC方案治疗。对于广泛期患者，可根据治疗反应及耐受性最多予以6周期化疗。
初始治疗后复发进展的患者，应根据复发时间选择二线治疗方案，化疗依旧是二线治疗的重要选择。对于＞6个月复发者，可继续使用一线化疗方案治疗；≤6个月复发者，则建议选择拓扑替康、伊立替康等其他单药化疗。
芦比替丁是一种新型化疗药物。Ⅱ期篮子研究中，105例复发SCLC患者接受芦比替丁治疗，客观反应率（ORR）为35.2%。另一项研究中，＞6个月复发患者接受芦比替丁二线治疗的ORR为60.0%，中位PFS 4.6个月，中位OS 16.2个月。因此芦比替丁也成为一种二线治疗新选择。
免疫治疗为广泛期SCLC的治疗带来巨大进步。目前我国有3款PD-L1抑制剂和1款PD-1抑制剂获批用于广泛期SCLC的一线治疗。
IMpower133研究是探索阿替利珠单抗联合EC一线治疗疗效的Ⅲ期研究。结果显示和标准EC方案相比，免疫联合方案可显著改善中位OS（12.3个月 vs 10.3个月，HR 0.70）和中位PFS（5.2个月 vs 4.3个月，HR 0.77）。
CASPIAN研究则证实了度伐利尤单抗的疗效。研究中，度伐利尤单抗联合EP/EC组和单纯化疗组的中位OS分别是13.0个月 vs 10.3个月（HR 0.73），但是中位PFS无显著延长，两组分别是5.1个月 vs 5.4个月（HR 0.80）。
阿得贝利单抗
CAPSTONE-1研究对比了阿得贝利单抗联合EC及安慰剂联合EC一线治疗的疗效。结果显示两组中位OS分别是15.3个月 vs 12.8个月（HR 0.72），中位PFS分别是5.8个月 vs 5.6个月（HR 0.67）。因此在我国也获批SCLC一线治疗适应证。
斯鲁利单抗
ASTRUM-005研究对比了PD-1抑制剂斯鲁利单抗和安慰剂联合化疗的疗效。结果显示两组中位OS分别是15.4个月 vs 10.9个月（HR 0.63），中位PFS分别是5.7个月 vs 4.3个月（HR 0.48），具有良好疗效。
此外，CheckMate 032，KEYNOTE-158，KEYNOTE-028等研究显示纳武利尤单抗和帕博利珠单抗单药在二线以上治疗中具有一定疗效，但是后续确证性研究均为阴性结果。这些药物在美国获批的适应证已撤回，在中国未获批，但是NCCN及CSCO指南均予以推荐，也可作为一种后线治疗选择。
放疗在SCLC的根治及姑息性治疗中均具有重要作用。同步或序贯放化疗是局限期SCLC患者的标准治疗。对于手术切除伴区域淋巴结转移的患者，术后建议行序贯或同步放化疗。
对于接受一线治疗疗效良好的广泛期SCLC患者，胸部巩固放疗或预防性颅脑照射（PCI）同样是延缓复发转移和延长生存的一种治疗手段。对于合并症状性脑转移、上腔静脉综合征、恶性脊髓压迫等肿瘤并发症的患者，局部放疗可有效缓解症状。
SCLC缺乏驱动靶点，因此并无太多靶向治疗选择。安罗替尼是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。ALTER1202研究中，安罗替尼对比安慰剂三线治疗SCLC患者的中位PFS分别是4.1个月 vs 0.7个月（HR 0.19），中位OS分别是7.3个月 vs 4.9个月（HR 0.53），因此成为标准三线治疗。
曲拉西利是一种CDK4/6抑制剂，可降低化疗药物对于骨髓细胞的损伤，目前指南推荐曲拉西利用于减少化疗诱导骨髓抑制发生率。但是药物对疗效本身并无显著影响。
目前Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼、索凡替尼及针对DLL-3、BCL-2等靶点的药物正在进行临床研究，期待可获得良好试验结果。
手术
对于T1-2N0M0的SCLC，肺叶切除+纵隔淋巴结清扫+辅助化疗的3年生存率可＞50%，但是长期生存需在辅助化疗的配合下才能达到。
对于分期更晚的SCLC，手术的作用还存争议。部分研究显示手术切除患者具有更佳预后，但是也有学者认为获益主要来自于辅助放化疗。总之，对于淋巴结阳性的手术切除患者，建议加入术后辅助放化疗以改善长期疗效。
脑转移患者的治疗策略
SCLC患者易于发生脑转移。如果脑转移无症状，可先行化疗±免疫等全身治疗，之后行全脑放疗。对于有中枢症状的患者，则应先行全脑放疗，症状稳定后再开始全身治疗。
对于既往接受过PCI后发生脑转移的患者，可进行放射外科（SRS）或立体定向放疗（SRT）。
维持治疗
SCLC中关于维持治疗的探索在不断进行。化疗方面，多项临床研究及荟萃分析显示一线化疗超过6周期后可轻微延长反应持续时间，但是对OS无显著影响，且毒性增加。之后，贝伐珠单抗，纳武利尤单抗+伊匹木单抗等维持治疗研究均为阴性结果。
目前仅推荐在接受一线化疗+免疫获得临床获益的患者，停止化疗后继续免疫药物维持。
治疗反应监测
由于SCLC易于复发，规律的随访可早期发现肿瘤复发进展，使患者更早接受后续治疗。
对于局限期SCLC患者，治疗后2年内应每3个月随访1次，治疗第3年应每6个月随访1次，3年以上则每年随访1次。随访项目包括体格检查，胸腹盆腔强化CT，脑强化MRI，骨ECT，颈部及锁骨上淋巴结B超，以及血常规、生化、肿瘤标志物等。
广泛期SCLC应在治疗第1年每2个月随访1次，第2~3年每3~4个月随访1次，4~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。随访内容同上。
支持治疗
吸烟是SCLC的重要病因，确诊SCLC后应建议患者戒烟。
接受EC/EP±免疫治疗的广泛期SCLC患者可使用曲拉西利或粒细胞集落刺激因子预防化疗诱导骨髓抑制。
SCLC患者容易发生副肿瘤综合征。对于伴有抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）的患者，应根据严重程度和症状采用限水、补盐、使用地美环素或抗利尿激素受体抑制剂治疗等措施。对于伴有库兴综合征的患者，可考虑酮康唑等治疗。同时建议咨询内分泌科医师。
此外，和其他肿瘤患者类似，SCLC患者的治疗过程中也应注意止痛、止吐等对症治疗及心理问题的评估和处理。
综合治疗
所有肿瘤患者的治疗过程中均应纳入综合治疗理念，根据肿瘤及患者情况综合选择手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段，并在治疗全程贯穿对症、支持等姑息治疗，以最大限度改善患者预后，使其保持良好生活质量。
参考文献：
[1] 中国临床肿瘤学会小细胞肺癌诊疗指南（2023版）.
[2] NCCN小细胞肺癌指南（2024.v1）.
